ODOBRITEV/PRIGLASITEV KLINIČNEGA PRESKUŠANJA ZDRAVILA

PODATKI O KLINIČNEM PRESKUŠANJU
naslov preskušanja (v slovenskem jeziku)

št. protokola:

eudract št.:
faza preskušanja:

predvideno št. preizkušancev (v RS):
vključeni dodatki k protokolu:
sponzor (ime, naslov)

monitor (ime, priimek, naslov)
PODATKI O zdravilu v preskušanju
preiskovano zdravilo (ime, farm.oblika, jakost)

primerjalno zdravilo (ime, farm.oblika, jakost)

izdelovalec (ime, naslov)

uvoznik v eu (ime, naslov)

PODATKI O raziskovalcu in preizkuševalcu
raziskovalec koordinator oz. glavni raziskovalec:
preizkuševalec (ime, naslov)

ostali glavni raziskovalci in preizkuševalci (multicentrično preskušanje)

PODATKI O predlagatelju
ime:

naslov:

telefon:

fax:

elektronski naslov:

odgovorna oseba (ime, priimek)

podpis odgovorne osebe:

KLPR-A

1/2

Obr.276-01

datum:

Uporabnik

2008-11-12

gjazbec

Center vlade za informatiko