POTRDILO O SPREJEMU DOKUMENTACIJE

Ime zdravila :	lastniško ime, farmacevtska oblika, jakost
Predlagatelj:

Opredelitev vloge:

Postopek:
Vrsta vloge:
Specifikacija:
Opis:

Javna agencija RS za zdravila in medicinske pripomočke, Slovenčeva ulica 22, 1000 Ljubljana

Predana dokumentacija

fasciklov za Part I / Modul 1 in 2	fasciklov za Part II / Modul 3
fasciklov za Part III / Modul 4	fasciklov za Part IV / Modul 5

skupno število fasciklov oddane dokumentacije

skupno število zgoščenk (CD ROM-ov)

Odgovorna oseba predlagatelja:	ime, priimek

Podpis:	Potrditev prejema

Datum oddaje:	Podpis in žig

Rubriko izpolnite za vse jakosti in/ali farmacevtske oblike v skupni vlogi

Ustrezno izberite in navedite število fasciklov in zgoščenk (CD ROM-ov)

Obr. 460-01

POTRDILO O SPREJEMU DOKUMENTACIJE

JAZMP

2007-07-11

Andrej Degen

Zavod za farmacijo