Obrazec za spletno poročanje

Obrazec za spletno poročanje

Podatki o zdravilu

Preko te strani se zbirajo informacije o zdravilih za uporabo v veterinarski medicini.
Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.
količina zdravila, dana v enem odmerku in pogostnost dajanja odmerka

Podatki o živali/živalih, z izraženimi neželenimi učinki

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna

Starost:

Podatki o neželenem učinku

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.

Kontaktni podatki poročevalca

Vaši kontaktni podatki v primeru, da bi rabili več informacij. Elektronski naslov in/ali poštni naslov je potreben za oddajo tega poročila. Elektronski naslov bomo uporabili le za korespondenco, povezano s tem poročilom, v nasprotnem primeru bomo uporabili poštni naslov, ki ste ga navedli.

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.
Podrobnosti o lečečem veterinarju (če gre za isto osebo kot poročevalec, samo obkljukajte spodnjo opombo):
Vaši kontaktni podatki so zaupni in ne bodo posredovani izven JAZMP brez vaše privolitve. Za kontaktne podatke vas prosimo, da vas lahko kontaktiramo v primeru potrebnih dodatnih informacij. Če tega ne želite, označite polje:

Komentarji