Obrazec za spletno poročanje

Podatki o zdravilu

Preko te strani se zbirajo informacije o zdravilih za uporabo v veterinarski medicini.
Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.

Ime zdravila:*

Drugo zdravilo

Št. dovoljenja za promet (če je znana):

Št. serije (če je znana):

Datum dajanja zdravila:*

Oseba, ki je dala zdravilo:

Pot dajanja zdravila:*

Trajanje zdravljenja:

Enota trajanja:

Podatki o odmerku:

količina zdravila, dana v enem odmerku in pogostnost dajanja odmerka

Sočasno dana zdravila:

Podatki o živali/živalih, z izraženimi neželenimi učinki

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna

Vrsta živali*

Divja perutnina

Govedo

Konji

Prašiči

Ovce

Koze

Kokoši

Perutnina

Gosi

Race

Purani

Ratiti

Divjad

Kunci

Ribe

Čebele

Psi

Mačke

Eksotične in hišne živali

Ekvidi

Zoo-živali

Kožuharji

Dodatne informacije o pasmi

Spol

Starost:

Leta

Meseci

Dnevi

Telesna masa (kg)

Podatki o neželenem učinku

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.

Datum reakcije:*

Trajanje reakcije:

Enota trajanja:

Opis reakcije:

Vzrok uporabe zdravila:

Zdravljenje reakcije:

Predhodna izpostavljenost zdravilu

Število zdravljenih živali:*

Število živali z neželenim učinkom*

Število poginov:*

Dodatne preiskave:

Predhodne reakcije:

Kontaktni podatki poročevalca

Vaši kontaktni podatki v primeru, da bi rabili več informacij. Elektronski naslov in/ali poštni naslov je potreben za oddajo tega poročila. Elektronski naslov bomo uporabili le za korespondenco, povezano s tem poročilom, v nasprotnem primeru bomo uporabili poštni naslov, ki ste ga navedli.

Prosimo, da vnesete čim več informacij. Polja, označena z * so obvezna.

Poštna številka:*

Ime:*

Organizacija:

Naslov:*

Država:

Telefon:

E-naslov:*

Referenca poročevalca:

Status poročevalca:

Podrobnosti o lečečem veterinarju (če gre za isto osebo kot poročevalec, samo obkljukajte spodnjo opombo):

LEČEČI VETERINAR ISTI KOT POROČEVALEC?

Ime:

Organizacija:

Naslov:

Država:

Telefon:

Poklic:

E-naslov:

Vaši kontaktni podatki so zaupni in ne bodo posredovani izven JAZMP brez vaše privolitve. Za kontaktne podatke vas prosimo, da vas lahko kontaktiramo v primeru potrebnih dodatnih informacij. Če tega ne želite, označite polje:

Vas lahko kontaktiramo za dodatne informacije?

Komentarji

Komentar:

Don't fill this field!

Obrazec za spletno poročanje